Regimento Interno

REGIMENTO INTERNO

Atualizado até 26 de março de 2025

CAPÍTULO I

DA FINALIDADE

Artigo 1º - Este Regimento Interno elaborado nos termos do artigo 37 do Estatuto Social tem por finalidade regulamentar as funções organizacional, operacional e financeira da ASSOCIAÇÃO POLICIAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE PRESIDENTE VENCESLAU (APAS/PV), aqui com o nome simplificado para APAS/PV ou Associação, em consonância com a legislação vigente e seu Estatuto.

CAPÍTULO II

DAS DEFINIÇÕES

Artigo 2º - Para os efeitos deste Regimento, consideram-se as seguintes definições:

AMB: Associação Médica Brasileira;
ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar;
BPM/I: Batalhão de Polícia Militar do Interior;
CBPM: Caixa Beneficente da Polícia Militar do Estado de São Paulo;
CONSU: Conselho Nacional de Saúde Suplementar;
CFM: Conselho Federal de Medicina;
CRAZ: Hospital Cruz Azul de São Paulo;
CRM: Conselho Regional de Medicina;
HPM: Hospital da Polícia Militar do Estado de São Paulo;
OPM: Organização Policial Militar;
PM: Polícia Militar do Estado de São Paulo;
RDC: Resolução da Diretoria Colegiada da ANS;
SUS: Sistema Único de Saúde;
THAMB: Tabela de Honorários Médicos da Associação Médica Brasileira, conhecida também como AMB;
UNAOESP: União de Associações Policiais de Assistência à Saúde do Oeste do Estado de São Paulo;
Acidente Pessoal: evento ocorrido após o início de vigência do plano, de forma súbita, involuntária e violenta, por meio exclusivo e diretamente externo que venha a causar lesão física ao usuário, tornando necessário tratamento médico em caráter de urgência;
Assembléia Geral: Reunião dos associados convocados por meio de Edital específico, para tratar de assuntos de interesse da APAS/PV;
Associado: Pessoa física que se associa a APAS/PV para com seus dependentes usufruir do Plano de Assistência à Saúde que ela oferece.
Bloqueio Técnico: Ocorre quando não houver previsão de alteração do resultado de um procedimento, no prazo determinado pela Organização Mundial de Saúde (OMS);
Carência: É um período pré-determinado no início da adesão, durante o qual o usuário não pode usar integralmente os serviços oferecidos pela APAS/PV;
Carteira de Identificação: Documento emitido pela APAS/PV para identificação do usuário, que será apresentado pelo mesmo juntamente com documento de identificação sempre que for utilizar os serviços por ela oferecidos e também tratar de algum assunto na sede da Associação;
Co-Participação: É a parte efetivamente paga pelo associado toda vez que for utilizado o Plano de Saúde, para consultas, exames (serviço auxiliar de diagnóstico e terapia), terapias e curativos de paciente não internado, por si ou seu dependente;
Consulta Médica: Caracteriza-se pelo encontro do médico com o usuário para fins de assistência e/ou tratamento médico; de forma geral ou especializada; em hospitais, clínicas ou consultórios; que consista de exame clínico, eventual solicitação e interpretação de Exames Complementares para diagnóstico e prescrição terapêutica.
Data-Base: É a data de aniversário da adesão;
Emergência: Entende-se por emergência tudo que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
Emergência Psiquiátrica: Considera-se emergência psiquiátrica as situações que impliquem em risco de vida ou danos físicos para o próprio (ou para terceiros), incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão e/ou tentativas de danos morais e patrimoniais importantes;
Entidade Contratada: Pessoa jurídica contratada pela APAS/PV para prestação de serviços médicos e hospitalares;
Evento: É o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médico-hospitalares que tenham como origem ou causa ou mesmo dano involuntário à saúde do usuário, em decorrência de acidente pessoal ou doença, desde que tenha se verificado durante a vigência do contrato e não figure como exclusão de cobertura. O evento se inicia, com a comprovação médica definitiva concedida ao paciente, e termina com a alta médica, com o abandono do tratamento por parte do paciente, ou a sua morte;
Exames Complementares: São os serviços auxiliares de diagnose e terapia realizados para fins de diagnósticos, integralmente compatíveis com o quadro nosológico e que sejam imprescindíveis para a prática médica e indispensável ao diagnóstico;
Faixas Etárias: Idade compreendida entre períodos pré-estabelecidos nos termos do art. 1º da Resolução CONSU Nº 6, de 03 de novembro de 1998, decorrente da Lei Nº 9656/98 e que determina o valor da mensalidade paga por usuário; e da Resolução Normativa – RN nº 63 de 22 de dezembro de 2003;
Internação Eletiva: Internação em ambiente hospitalar que não seja decorrente de situação de emergência ou urgência;
Mensalidade: Valor pago mensalmente pelo usuário a APAS/PV, para a administração do plano aderido;
Operadora de Plano de Assistência à Saúde: Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere Plano Privado de Assistência à Saúde. Para os fins deste Regimento, define-se a APAS/PV como Operadora de Planos de Assistência à Saúde;
Parto a Termo: Aquele que prosseguir normalmente até o fim do período de gestação;
Plano de Assistência à Saúde – Coletivo por adesão: É o plano que a APAS/PV oferece a seus associados, tendo dois produtos: APAS/Gold e APAS/Silver;
Produto APAS/Gold: Registrado na ANS sob o Nº 432892/00-2, para o associado que inscreveu ou que inscrever todos os seus dependentes legais capitulados no artigo 15 do Estatuto Social;
Produto APAS/Silver: Registrado na ANS sob o Nº 432893/00-1, para o associado que não inscrever todos os seus dependentes legais, capitulados no artigo 15 do Estatuto Social;
Procedimentos Ambulatoriais: São todos e quaisquer procedimentos médicos realizados em ambulatório;
Profissional: É o médico, fisioterapeuta ou qualquer outro profissional da área de saúde contratado pela APAS/PV, para prestar assistência aos usuários;
Proponente: É toda pessoa que assina a Proposta de adesão, mas que ainda não se efetivou como usuária da APAS/PV;
Proposta de Adesão: É o documento utilizado pelo Policial Militar do Estado de São Paulo, Pensionista da CBPM ou Funcionários civis da Associação, para aderir a APAS/PV e usufruir seu Plano de Assistência à Saúde, manifestando pleno conhecimento de seus direitos e obrigações;
Reajuste de Mensalidade: É a atualização do valor das mensalidades, em observância às determinações da ANS e Assembléia Geral Ordinária ou Extraordinária;
Reajuste por Idade: É a atualização do valor das mensalidades em função da mudança de faixa etária por parte do usuário, conforme definido pela Resolução Nº 6 do CONSU, datada de 3/11/1998 e Resolução Normativa – RN 63 de 22 de dezembro de 2003, bem como, quaisquer Resoluções emitidas pelo Governo, que alterem estas Resoluções;
Reajuste Técnico: Reavaliação atuarial do valor das contribuições decorrentes de alteração no nível de sinistralidade quando e na forma autorizada pela ANS e Assembléia Geral Ordinária ou Extraordinária;
Relação dos Prestadores de Serviços: É a lista contendo nome, endereço e especialidades dos profissionais e das entidades contratadas pela APAS/PV;
Rol de Procedimentos Médicos: É a lista de tratamentos e terapias usada como referência da cobertura oferecida pela APAS/PV, conforme definido na Resolução Nº 10 do CONSU, de 3 de novembro de 1998, atualizada pela Resolução RDC Nº 81 de 15 de agosto de 2001, e Resolução Normativa – RN nº 82, de 29 de setembro de 2004, bem como, quaisquer Resoluções emitidas pelo Governo, que alterem esta Resolução;
Sinistralidade: Conjunto de eventos ocorridos no grupo de associados e beneficiários;
Tabela de Reembolso: É a lista com os valores máximos que a APAS/PV se compromete a pagar pelos serviços prestados em pronto-socorro aos usuários, por profissionais e/ou entidades que não constem em sua Relação de Prestadores de Serviços nos casos de urgência e emergência devidamente caracterizados, dentro da área de abrangência geográfica ou em trânsito, fora de sua residência de origem, no Brasil, em regiões não abrangidas pelo escopo deste Plano de Assistência a Saúde, e em qualquer das situações que não haja tempo hábil para se deslocar até um local onde há prestadores de serviços contratados, ou quando analisado e autorizado pela Diretoria, procedimentos solicitados fora da área de abrangência ou por prestadores de serviços não contratados;
Taxa de Adesão: Importância paga pelo proponente para ingressar no quadro associativo;
Taxa de Administração: Importância paga pelo associado para ressarcir as despesas de cadastro e emissão da Carteira de Identificação de cada associado e dependentes, bem como emissão de 2ª via da Carteira de Identificação;
Transtornos Psiquiátricos: São todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10ª Revisão (CID 10);
Urgência: Entende-se por urgência os resultados de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
Beneficiário Dependente: É a pessoa incluída como dependente do Beneficiário Titular no plano de assistência à saúde;
Beneficiário Titular: É o associado;
Beneficiário agregado: é o dependente do associado que vier a contrair matrimônio; e
Dependente agregado: é o cônjuge ou companheiro(a) do beneficiário agregado e seus filhos.

CAPÍTULO III

DOS ASSOCIADOS E SEUS DEPENDENTES

Artigo 3º - O quadro associativo, com número ilimitado, é constituído de integrantes das categorias estabelecidas no artigo 8º e poderão ter como dependentes as pessoas capituladas no artigo 15, ambos do Estatuto Social.

§ 1º - A adesão será feita na sede da APAS/PV onde o proponente deverá apresentar documentos de identificação pessoal e relação dos dependentes acompanhada dos documentos que comprovam a condição de dependência.

§ 2º - A comprovação de dependentes tutelados se fará por meio de documento judicial e de enteados por meio de certidão de casamento ou declaração de convivência marital, prevista no § 3º deste artigo.

§ 3º - A comprovação de companheira (o) como dependente, se fará por meio de declaração de convivência marital assinada por duas testemunhas devidamente qualificadas nos casos de união estável e/ou mediante procedimento de apuração por comissão designada pelo Diretor Presidente nos termos do Artigo 9º, observando o Artigo 4º ambos deste Regimento.

§ 4º - O dependente que ingressar na PM e manifestar por escrito o seu interesse em associar-se na APAS/PV, observado o artigo 8º do Estatuto Social, poderá permanecer como dependente do associado pelo prazo máximo de 90 (noventa) dias, sendo que após este prazo o mesmo deverá assinar novo contrato no plano que estiver sendo disponibilizado;

§ 5º - Com a morte do associado cessam, imediatamente, os direitos a seus dependentes. O cônjuge ou companheiro(a) e filho(a) com direito a pensão da CBPM deverão solicitar mudança de titularidade para continuar recebendo os benefícios para si e seus dependentes. Para o novo associado deverá ser respeitada a relação de dependentes capitulada no artigo 15, observando o artigo 11, parágrafo único, ambos do Estatuto Social;

§ 6º - A comprovação exigida no § 5º, deste artigo, se faz mediante a apresentação de documento que comprove a situação atual do interessado como beneficiário da CBPM, para ingressar como associado e em relação aos dependentes, de acordo com os §§ 2º e 3º deste artigo.

§ 7º - Nos casos de casal Policial Militar, ambos serão titulares em adesões distintas, porém para efeito de opção de Plano será considerado a família como um todo;

§ 8º - No caso do § 7º, os(as) filho(as) incomuns, a princípio, serão dependentes de seu genitor;

§ 9º – A adesão ou retorno de dependente do associado, maior de idade, deverá ser cadastrada como dependente agregado.

Artigo 4º - Para ser configurada a situação de dependência capitulada no artigo 15, letra “b” do Estatuto Social, é necessário que o (a) proponente viva sob o mesmo teto que o associado.

CAPÍTULO IV

DAS CONDIÇÕES PARA ASSOCIAR-SE, TAXA DE ADESÃO E CARÊNCIAS

SEÇÃO I

DAS CONDIÇÕES PARA ASSOCIAR-SE

Artigo 5º - São condições para ingresso no quadro associativo e usufruir os Planos de Saúde:

Estar no pleno exercício de suas funções. O absolutamente incapaz deverá ser representado e o relativamente incapaz assistido, pelo pai ou pela mãe, tutor ou curador legalmente constituído;
Concordar com as disposições estatutárias e regimentais;
Pagar a Taxa de Adesão, que poderá ser parcelada a critério da Diretoria;
Pagar a Taxa de Administração;
Concordar com o pagamento das mensalidades, co-participações estabelecidas e com as contribuições diversas aprovadas em Assembléias Gerais, e;
Concordar com o cumprimento das carências estabelecidas.

SEÇÃO II

DA TAXA DE ADESÃO

Artigo 6º - Para ser incluso como associado ou beneficiário agregado, o proponente deverá pagar a taxa de adesão, vigente à época.

§ 1º - Estão isentos do pagamento da Taxa de Adesão:

Todos aqueles que ingressarem até 60 (sessenta dias), após o término do Curso de Formação de Soldados ou de oficiais;
Todos aqueles oriundos de outras regiões onde exista APAS e era associado, no máximo até 60 (sessenta) dias antes de assinar a Proposta de Adesão, devidamente comprovado, sendo admitido no grupo de faixas etárias comercializada na data da proposta de adesão;
Todos aqueles oriundos de municípios onde não exista APAS atuando e se associar em no máximo até 60 (sessenta) dias da data de apresentação ou de fixação de residência na área de atribuição do 42º BPM/I;
O ex-beneficiário dependente, se ingressar até 90 (noventa) dias da data do falecimento do ex-beneficiário titular, desde que não haja interrupção nos pagamentos das mensalidades;
O Policial Militar que for reintegrado na Polícia Militar, depois de sua saída involuntária da Corporação, desde que se re-associe até 30 (trinta) dias após o reinício de exercício na PM, sendo admitido no grupo de faixas etárias comercializadas na data da proposta de adesão;
Os funcionários da APAS/PV, e;
Os dependentes que contraírem matrimônio e aderirem ao plano em até 60 (sessenta) dias do matrimônio e não tiverem suas mensalidades interrompidas (Assembléia Geral Extraordinária do dia 12 de maio de 2008 - inclusão).

§ 2º - A Taxa de Adesão poderá ser reajustada na mesma época e percentual das mensalidades, observando-se o artigo 20, letra “d” do Estatuto Social.

SEÇÃO III

DAS CARÊNCIAS

Artigo 7º - As coberturas previstas pelos Planos de Saúde da APAS/PV somente passam a vigorar depois de cumpridos os prazos de carência, a seguir descritos, que são individuais e constam na Carteira de Identificação, contados a partir da adesão do associado, do usuário agregado ou da data de cadastro do dependente, exceto para os casos de portabilidade previsto em normas específicas reguladas pela ANS:

1	Casos de “Urgência/Emergência”	24 (vinte e quatro) horas
2	Consultas, serviços auxiliares de diagnose e terapia (exceto os do item 4) e atendimentos ambulatoriais	30 (trinta) dias
3	Cirurgias eletivas, Internações clínicas, cirúrgicas, incluindo-se internações em UTI e as decorrentes de transtornos psiquiátricos	180 (cento e oitenta) dias
4	Ressonância magnética, hemodiálise e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, tomografia computadorizada e litotripsia	180 (cento e oitenta) dias
5	Partos a termo	300 (trezentos) dias
6	Procedimentos cirúrgicos relacionados com doenças ou lesões preexistentes	24 (vinte e quatro) meses

§ 1º - Aproveitarão os períodos de carência já cumpridos pelo usuário titular:

O cônjuge que se cadastrar no prazo de 60 (sessenta) dias do matrimônio;
O recém-nascido, filho(a) natural, cadastrado no prazo de 60 (sessenta) dias do nascimento;
Os filhos adotivos ou tutelados (provisório ou definitivo), menores de 12 (doze) anos, cadastrados no prazo de 60 (sessenta) dias após a data da adoção ou documento judicial;
O beneficiário dependente que perdeu a condição de dependente por ter ingressado na PM e que se associar até 90 (noventa) dias, a contar da posse e início de exercício e desde que não haja interrupção no pagamento das mensalidades;
O beneficiário dependente que se associar até 90 (noventa) dias após o falecimento, do ex-associado, de quem era dependente e desde que não haja interrupção no pagamento das mensalidades;
O Policial Militar que for reintegrado na Polícia Militar, depois de sua saída involuntária da Corporação, desde que se re-associe até 60 (sessenta) dias após o reinício de exercício na PM, e;
O dependente que contrair matrimônio e não tiver interrupção nas suas mensalidades, será cadastrado como beneficiário agregado.

§ 2º - Ficarão isentos das carências dos itens 1 e 2 constante na tabela deste artigo, se já cumpridas pelo usuário titular ou usuário agregado:

I - O (a) companheiro (a), observando o parágrafo 3º, do artigo 3º deste Regi-

mento;

II - O(a) enteado(a), observando o parágrafo 2º, do artigo 3º deste Regimento;

III - O cônjuge do (a) beneficiária agregado (a) que se cadastrar até 60 (sessenta) dias após o matrimônio.

§ 3º - O associado oriundo de outra APAS, que se associar até 60 (sessenta) dias da mudança de residência ou da apresentação em OPM da área do 42º BPM/I, ficará isento das carências constantes na tabela deste artigo, se já cumpridas na APAS de origem (Assembléia Geral Extraordinária do dia 28 de abril de 2006 - alteração);

§ 4º - É vedada a substituição dos períodos de carências por pecúnia, porém pode ser aplicada a Cobertura Parcial Temporária – CPT (aumento no período de carência) ou agravo (aumento no valor da mensalidade) para as Lesões ou Doenças Preexistentes, de acordo com as normas estabelecidas pela ANS.

§ 5º - O (a) filho (a) natural recém-nascido do (a) beneficiário (a), se cadastrar até 60 (sessenta) dias após o nascimento, aproveitará os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário agregado.

CAPÍTULO V

DO DESLIGAMENTO DO QUADRO ASSOCIATIVO

Artigo 8º - O desligamento do associado e dependentes se dará através da exclusão, nos termos dos artigos 9º, 10 e 11 do Estatuto Social, bem como incursos nos incisos abaixo:

Qualquer fraude praticada pelo associado e/ou seus dependentes contra a APAS/PV;
Liquidação do Plano;
Inadimplência de no mínimo duas mensalidades, consecutivas ou não, nos últimos 12 meses de Contrato, nos termos do artigo 12, inciso III deste Regimento Interno;
Exclusão do beneficiário dependente por parte do associado e;
Perda das condições de dependência por parte do beneficiário dependente.

Artigo 9º - O procedimento para apuração de infração de disposição estatutária e dos incisos I a V do artigo 8º deste Regimento, bem como para comprovar a situação de dependência nos casos que se fizer necessário, será determinado pelo Diretor Presidente, que designará uma comissão de 03 (três) associados, com a designação de Presidente (função que obrigatoriamente deverá recair sobre um membro da Diretoria ou do Conselho Fiscal), Vogal e Secretário, com as seguintes funções:

Presidente: Presidir os trabalhos da Comissão Processante determinando diligências, juntada de documentos, produção de provas, ouvida de testemunhas e depoimentos do associado acusado ou interessado, conforme o caso, garantindo a este o direito de ampla defesa e elaborar Relatório Final;
Vogal: Realizar as diligências determinadas pelo Presidente, juntada de documentos, produção de provas, ouvir e tomar depoimentos de testemunhas e do associado/dependente acusado ou interessado e, auxiliar o Presidente na elaboração do Relatório Final, e;
Secretário: Secretariar os trabalhos da Comissão Processante e ter sob sua guarda e responsabilidade a documentação relativa ao procedimento.

§ 1º - Se o associado acusado/interessado for o Diretor Presidente os atos constantes do “caput” serão praticados pelo Presidente do Conselho Fiscal.

§ 2º - Terminados os trabalhos o Presidente da Comissão Processante emitirá relatório com parecer da comissão e remeterá os autos ao Presidente convocante, que se pronunciará dando seu parecer e convocará reunião da Diretoria no prazo máximo de 05 (cinco) dias úteis, para decidir sobre a exclusão do acusado ou inclusão do dependente proponente no quadro associativo, conforme o caso.

§ 3º - Da decisão da Diretoria, o associado acusado ou que tiver recusado a inclusão de dependente nos termos do artigo 4º deste Regimento, deverá ser notificado por escrito.

Artigo 10 - Nos casos dos artigos 10, § 4º e 11, parágrafo único do Estatuto Social, o Diretor Presidente excluirá o associado: mediante a comprovação de inadimplência de no mínimo duas mensalidades, consecutivas ou não, nos últimos 12 meses de Contrato, após notificação do associado até o quinquagésimo dia de inadimplência e prazo de 10 (dez) dias ininterruptos a partir da data da notificação para quitação dos débitos; apresentação da Certidão de Óbito; e comprovação de sua mudança de residência para localidade fora da área de abrangência do plano e prestação de serviço para fora da área de atribuições do 42º BPM/I;

Artigo 11 - No caso de incapacidade civil não suprida e por deixar de atender aos requisitos exigidos para a admissão ou permanência na APAS/PV, assim que for detectada a situação pelo Diretor Presidente, o associado será notificado para suprir a falta em 10 (dez) dias, contados da data que receber a notificação.

Parágrafo único - Não sendo atendida a notificação o Diretor Presidente excluirá o associado, notificando-o da decisão.

Artigo 12 - O associado perderá o direito aos benefícios oferecidos pela APAS/PV:

No momento em que for entregue na sede da APAS/PV ou enviada por qualquer meio, a solicitação de exclusão;
No ato do recebimento da notificação de exclusão prevista no artigo 10, respeitados os §§ 1º e 2º, do Estatuto Social. Se houver recurso para a Assembleia Geral e esta decidir pela exclusão, no momento em que tomar conhecimento da decisão;
Deixar de pagar, no mínimo, duas mensalidades, consecutivas ou não, nos últimos 12 (doze) meses de contrato ou outros débitos, após notificação até o quinquagésimo dia de inadimplência e concessão de 10 (dez) dias de prazo após a notificação para a quitação dos débitos, caso não forem pagos;
No caso de exclusão por morte, no momento do falecimento e nos demais casos, no momento que receber a notificação.

§ 1º - Nos casos dos incisos I e II, até o dia 30 (trinta) do mês seguinte à exclusão, será restituído ao interessado, o valor proporcional da mensalidade, correspondente aos dias restantes do mês, mediante recibo, descontando-se deste valor a co-participação devida até a data da exclusão, conforme artigo 14 deste Regimento;

§ 2º - A apuração do valor a ser restituído se fará dividindo o valor da mensalidade pelo número de dias existentes no mês e multiplicando o resultado pelos dias restantes do mesmo mês, incluindo o dia da perda do direito aos benefícios oferecidos pela APAS/PV. Se o interessado comunicar a APAS/PV que no dia da perda dos direitos fez uso da Associação, na multiplicação dos dias restantes será excluído este dia.

§ 3º - Se o interessado fez uso da Associação no dia da perda dos direitos aos benefícios por ela oferecidos e não comunicar a Administração para exclusão deste dia, conforme o estabelecido no § 2º, este uso será considerado utilização indevida da Carteira de Identificação da APAS/PV.

Artigo 13 - Nos casos de desligamento por qualquer que seja o motivo, o associado deverá devolver a Carteira de Identificação da APAS/PV dos desligados, na sede da Associação, responsabilizando-se pela sua utilização indevida, observando-se o presente artigo na notificação.

Artigo 14 - Na hipótese de desligamento por qualquer que seja o motivo, não prejudicará a cobrança dos serviços eventualmente utilizados pelo associado e seus dependentes durante a vigência de sua adesão, valendo o Estatuto Social e o presente Regimento como título executivo extrajudicial e o valor devido será comprovado mediante extrato assinado pelo Diretor-Presidente e 1º Diretor-Tesoureiro.

CAPÍTULO VI

DA VIGÊNCIA

Artigo 15 - O período inicial de vigência da adesão do associado ao Plano de Saúde da APAS/PV é de 12 (doze) meses, sendo automática a sua renovação por igual período, caso não ocorra expressa desistência do mesmo.

Parágrafo único – Para fins de vigência individual dos dependentes, será sempre considerado o período de vigência do beneficiário titular, mesmo que aqueles sejam cadastrados após o início de vigência deste.

CAPÍTULO VII

DOS DIREITOS E DEVERES DO ASSOCIADO E DO USUÁRIO

Artigo 16 - São direitos do associado além dos constantes no Estatuto Social:

Recorrer à Diretoria e a Assembléia Geral de decisões ilegais ou injustas contra direito seu ou de dependente, do Diretor-Presidente ou Diretoria, conforme o caso;
Sugerir à Diretoria as medidas julgadas convenientes à melhoria dos serviços oferecidos pela APAS/PV;
Assistir às reuniões da Diretoria e Conselho Fiscal;
Comunicar, por escrito, a Diretoria ou ao Conselho Fiscal as faltas ou irregularidades cometidas por associados e/ou seus dependentes, Diretores, Conselheiros e Prestadores de Serviços, bem como denunciar as deficiências dos serviços decorrentes de convênios ou contratos sugerindo, se for o caso, medidas para aprimorar e desenvolver a APAS/PV; e,
Cadastrar seus dependentes nos planos oferecidos pela APAS/PV, respeitando suas particularidades.

Artigo 17 - São deveres do associado além dos constantes no Estatuto Social:

Identificar-se ao pleitear assistência ou sempre que for solicitado;
Informar qualquer alteração de seu grupo familiar constante do artigo 15 do Estatuto Social;
Promover o registro necessário de seus dependentes, conforme o Plano de Saúde escolhido;
Manter seu endereço atualizado junto à Secretaria da APAS/PV, para que todas as correspondências e documentos cheguem em tempo hábil em seu poder. A inobservância deste dever não impedirá a APAS/PV quanto a automática aplicação de todas as condições que regem este Regimento, inclusive no que se refere ao disposto no artigo 10, § 4º do Estatuto Social, ficando prejudicado nestes casos a condição de recebimento da notificação prevista no artigo 12, inciso II;
Respeitar os termos dos convênios e contratos mantidos com os prestadores de serviços da APAS/PV;
Zelar pelo Plano de Saúde, evitando procurar atendimento abusivo ou desnecessário junto aos prestadores de serviços;
Ajudar a manter a APAS/PV com seus esforços pessoais, recursos financeiros, se necessários e influência;
Jamais utilizar indevidamente os serviços cobertos pela APAS/PV, entendendo-se como tal, inclusive, o uso indevido da Carteira de Identificação;
Representar seu dependente junto a APAS/PV sempre que for necessário;
Prestar informações que lhe forem solicitadas e toda colaboração necessária à consecução das atividades da APAS/PV;
Responsabilizar-se solidariamente pelos débitos dos beneficiários agregados e seus dependentes e;

XII – Responsabilizar-se solidariamente pelos débitos de coparticipação das consultas marcadas e não realizadas, caso não tenha avisado da impossibilidade do comparecimento.

Artigo 18 - Os direitos e deveres bem como as demais normas do presente Regimento e do Estatuto Social não específico dos associados estendem-se a seus dependentes.

CAPÍTULO VIII

SEÇÃO I

DAS COBERTURAS

Artigo 19 - Terão cobertura da APAS/PV:

Os atendimentos ambulatoriais, serviços complementares de diagnósticos, tratamentos especializados e internações, sem limites de números ou prazos, a todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à saúde, de acordo com o rol de procedimentos e eventos em saúde em vigor, da Agência Nacional de Saúde (ANS), que constitui a referência para cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde;
Transporte inter-hospitalar, terrestre ou aéreo, conforme indicação do médico assistente, em todo Estado de São Paulo, quando a unidade hospitalar não oferecer recurso necessário ao tratamento do paciente ou for conveniente para a APAS/PV, desde que para hospital adequado.
Transporte inter-hospitalar terrestre no território nacional quando a remoção for para o Estado de São Paulo mediante analise e aprovação da Diretoria da APAS/PV (Assembléia Geral Extraordinária do dia 28 de abril de 2006 - alteração);

§ 1º - Terão cobertura às despesas efetuadas com a realização de consultas médicas:

Não haverá limite de consultas por usuário.

§2º - Terão cobertura os Exames Complementares realizados fora do regime de internação hospitalar.

§ 3º - Terão cobertura as despesas com Atendimentos Ambulatoriais para:

I - Realização de pequenas cirurgias e/ou tratamentos ambulatoriais, mesmo que em ambiente hospitalar, desde que não se caracterizem como internação; e,

II - Psicoterapia de crise, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano/usuário.

§ 4º - Terão cobertura os Procedimentos Ambulatoriais Especiais, assim considerados:

Hemodiálise e diálise peritonial – D P A C (Diálise Peritonial Ambulatorial Contínua);
Quimioterapia ambulatorial;
Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, eletronterapia);
Hemoterapia ambulatorial, e;
Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

§ 5º - Terão cobertura os Atendimentos Ambulatoriais de Urgência/Emergência para a realização de atendimentos caracterizados como de urgência/emergência, bem como os que evoluírem para a internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou aqueles que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

I - Fica garantida a remoção em ambulância ou aeronave, conforme indicação do médico assistente, com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, também, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade do tratamento.

§ 6º - Terão cobertura às despesas médicas e/ou hospitalares, autorizadas pela APAS/PV, efetuadas com internações para fins clínicos ou cirúrgicos, decorrente de:

Diárias de internação em enfermaria;

- Na falta de vaga na acomodação prevista na proposta de adesão, fica garantido ao usuário a utilização de acomodação de nível superior, sem ônus adicional para o mesmo;

Diárias de Unidade de Terapia Intensiva – UTI e Unidade de Isolamento ou similares;
Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
Exames complementares indispensáveis para o controle e evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de materiais e medicamentos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia/radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
Toda e qualquer taxa; e,
Despesas de alimentação do acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos e maiores de sessenta anos de idade.

§ 7º - Terão cobertura de Procedimentos Especiais todas as despesas médicas e/ou hospitalares realizadas durante o período de internação com os seguintes procedimentos, considerados especiais:

Hemodiálise e diálise peritonial – D P A C (Diálise Peritonial Ambulatorial Contínua);
Quimioterapia;
Radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
Hemoterapia;
Nutrição enteral e parenteral;
Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
Embolizações e radiologia intervencionista;
Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
Fisioterapia, e;
Transplantes de rim e córnea, nos termos dos artigos 24 a 26, deste Regimento.

§ 8º - Terá cobertura o tratamento sob regime de internação hospitalar de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10ª Revisão (CID-10), sendo cobertos:

I- O custo integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, e;

II- O custo integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.

§ 9º - Terão coberturas as despesas médico-hospitalares efetuadas com internações motivadas por gravidez e suas conseqüências, tais como: parto, cesariana, aborto involuntário, prenhez ectópica, bem como a curetagem uterina motivada por interrupção voluntária da gravidez quando assim determinada pelo médico responsável para evitar risco de vida da parturiente;

§ 10 - Serão cobertas as despesas com assistência ao recém-nascido, de parto coberto pela APAS/PV, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto;

§ 11 - Terão cobertura os atendimentos “Home Care”, após análise e manifestação da auditoria médica da APAS/PV e autorização da diretoria, de despesas que a princípio seriam executadas em ambiente hospitalar, com isenção do pagamento de co-participação pelo prazo de 30 (trinta) dias, a contar do início do tratamento domiciliar e;

§ 12 - O rol de procedimentos e eventos em saúde determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Artigo 20 - Estão excluídos de todas as coberturas da APAS/PV os tratamentos/despesas decorrentes de:

Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente, e ainda envenenamento de caráter coletivo, ou outra causa física que atinja maciçamente a população;
Tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos ou ilegais, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais;
Tratamentos clínicos, cirúrgicos e/ou investigação diagnóstica com finalidade estética, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, exceto cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, ou outras cirurgias plásticas reconstrutivas que a legislação contemplar;
Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, clínica de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
Inseminação artificial, tratamento e cirurgias para controle da natalidade, para infertilidade, esterilidade e suas conseqüências, bem como, tratamento cirúrgico e exames laboratoriais diagnósticos e de preservação para todos os tipos de impotência sexual;
Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
Tratamento, investigação diagnóstica ou cirurgia, quando o usuário não estiver sob cuidados de prestadores de serviços legalmente habilitados ao tratamento;
Despesas médicas e/ou hospitalares efetuadas antes do cumprimento das carências estabelecidas;
Exames realizados a pedido do usuário sem fundamentação médica;
Despesas extraordinárias, tais como: diferença de despesas médico-hospitalares motivadas por internação hospitalar em acomodação diferente da contratada, por opção do usuário, diárias de acompanhante, despesas com frigobar, produtos de toalete, telefonemas, gorjetas, quebra de objetos etc;
Enfermagem de caráter particular seja em regime domiciliar ou hospitalar, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais e/ou extraordinários;
Vacinas;
Transplantes e implantes, exceto de rim e córnea;
Escleroterapia de varizes;
Procedimentos odontológicos;
Necropsia, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
Tratamentos clínicos, cirurgicos, ou laboratoriais de patologias não relacionadas na Classificação Internacional de Doenças, na data da adesão;
Tratamentos clínicos e ou cirúrgicos por motivos de senilidade, para rejuvenescimento, bem como, para prevenção de envelhecimento, para emagrecimento ou ganho de peso;
Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área de abrangência geográfica do plano registrado na ANS, e;
Todo e qualquer procedimento ou tratamento não previsto nas coberturas específicas do plano contratado e sua respectiva segmentação assistencial, bem como do rol de procedimentos e eventos em saúde em vigor, da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Artigo 21 - Das Coberturas Médicas Ambulatoriais ESTÃO EXCLUIDOS os atendimentos específicos constantes nos §§ 1º, 2º, 3º, 4º, 5º e 6º do artigo 19, deste Regimento, os tratamentos/despesas decorrentes de:

Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio;
Quimioterapia intra-tecal ou as que demandem internação;
Radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
Nutrição enteral ou parenteral; e,
Embolização e radiologia intervencionista.

Artigo 22 - Das Coberturas Médico – Hospitalares ESTÃO EXCLUIDOS os atendimentos das coberturas previstas nos §§ 7º, 8º, 9º e 10 do artigo 19, deste Regimento, os tratamentos/despesas decorrentes de:

Consultas domiciliares.

Artigo 23 – Revogado (Assembleia Geral Extraordinária de 26/03/2025).

SEÇÃO II

DOS TRANSPLANTES

Artigo 24 - Serão cobertas as despesas realizadas pelos associados relativas aos transplantes de rim e córnea, tanto de órgãos provenientes de doador vivo quanto de doador cadáver, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos.

Artigo 25 - Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo:

as despesas assistenciais com doadores vivos;
os medicamentos utilizados durante a internação;
o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, e;
as despesas com a captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarcimento ao SUS.

Parágrafo único - A internação do doador vivo não poderá ocorrer em padrão de acomodação superior à prevista neste Regimento e na hipótese de ser utilizada uma acomodação de padrão superior, não será de responsabilidade da APAS, salvo se não houver leito na acomodação contratada.

Artigo 26 - O candidato a transplante de órgão proveniente de doador cadáver, conforme legislação específica, deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e se sujeitará ao critério de fila única de espera e de seleção.

SEÇÃO III

DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E DO ATENDIMENTO

Artigo 27 - A área de abrangência geográfica da APAS/PV compreende os municípios de Santo Anastácio, Ribeirão dos Índios, Piquerobi, Presidente Venceslau, Caiuá, Presidente Epitácio, Marabá Paulista, Mirante do Paranapanema, Teodoro Sampaio, Euclides da Cunha Paulista, Rosana e Presidente Prudente.

Artigo 28 - Para atendimento de assistência à saúde os beneficiários escolherão livremente o prestador de serviço, dentre os contratados pela APAS/PV, cuja relação será atualizada periodicamente e disponibilizada aos associados.

Artigo 29 - Para a utilização dos serviços de assistência à saúde deverá ser observado pelo beneficiário, por si ou representante legal, os seguintes procedimentos:

Consulta Normal:

Agendar diretamente com o Prestador de Serviço;
Comparecer no local e horário agendado, munido da Carteira de Identificação e Documento de Identidade Pessoal. Na impossibilidade de comparecimento à consulta, desmarcar com pelo menos 24 (vinte e quatro) horas de antecedência ou assim que ocorrer o impedimento, e;

Consulta, Internação e demais atendimentos de Urgência:

Dirigir-se diretamente ao Hospital ou Clínica que mantém serviço de Pronto Atendimento, conforme o caso;
Apresentar a Carteira de Identificação e Documento de Identidade Pessoal, e;
Assinar a guia referente ao respectivo atendimento, exceto para consulta;

Exames complementares:

De posse da solicitação médica, com a justificativa da necessidade do exame, agendar diretamente com o Prestador de Serviço, observado o inciso V;
Comparecer no local e horário agendado, munido da solicitação médica, Carteira de Identificação e Documento de Identidade Pessoal. Na impossibilidade de comparecimento ao exame, desmarcar com pelo menos 24 (vinte e quatro) horas de antecedência ou assim que ocorrer o impedimento, e;
Assinar a guia de exame.

Fisioterapia:

a) De posse da solicitação médica, com justificativa da necessidade das sessões de fisioterapia, retirar a guia de autorização da APAS/PV;

b) Comparecer no local e horário agendado, munido da solicitação médica, Carteira de Identificação, Documento de Identidade Pessoal e guia de autorização da APAS/PV. Na impossibilidade de comparecimento às sessões, desmarcar com pelo menos 24 (vinte e quatro) horas de antecedência ou assim que ocorrer o impedimento, e;

c) Assinar o comprovante de atendimento.

Ortoptia
1. De posse do encaminhamento médico, agendar diretamente com o prestador de serviço;
2. Com a justificativa da necessidade de sessões de exercícios de ortóptica, agendar diretamente com o Prestador de Serviço;
3. Comparecer no local e horário agendado, munido da Carteira de Identificação e Documento de Identidade Pessoal. Na impossibilidade de comparecimento às sessões, desmarcar com pelo menos 24 (vinte e quatro) horas de antecedência ou assim que ocorrer o impedimento, e;
4. Assinar o comprovante de atendimento.

Exames complementares de alto custo constantes no rol de procedimentos e eventos em saúde determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS:

Munido da solicitação médica, com a justificativa da necessidade do exame, dirigir-se até a sede da APAS/PV com diagnóstico de outros já realizados, para detectar a doença;
Após análise e aprovação do Serviço de Auditoria Médica da APAS/PV será emitida a respectiva guia de autorização;
A critério do Médico Auditor e previamente avisado, o paciente deverá passar por avaliação médica, com o mesmo;
Munido da autorização expedida pela recepção da APAS/PV com o visto do Serviço de Auditoria Médica, o paciente entrará em contato com o prestador de serviços para agendar o exame, e;
Comparecer no local e horário agendado, munido da guia de autorização expedida pela APAS/PV, da solicitação médica, Carteira de Identificação e Documento de Identidade Pessoal. Na impossibilidade de comparecimento ao exame, desmarcar com pelo menos 24 (vinte e quatro) horas de antecedência ou assim que ocorrer o impedimento.

Cirurgias eletivas, em ambiente Ambulatorial ou Hospitalar e litotripsia extra-corpórea:

Munido da solicitação médica, com a justificativa da necessidade do procedimento, dirigir-se até a sede da APAS/PV ou remeter a solicitação, com os resultados dos exames pré-operatórios, se houver;
A critério do Médico Auditor e previamente avisado, o paciente deverá passar por avaliação médica, com o mesmo;
Após análise, sendo aprovada a solicitação pelo Serviço de Auditoria Médica da APAS/PV será emitida a respectiva autorização; excepcionalmente o gerente administrativo poderá emitir a autorização;
Munido da autorização expedida pela recepção da APAS/PV com o visto do Serviço de Auditoria Médica, o paciente entrará em contato com seu médico para agendar a cirurgia, e;
Comparecer no local e horário agendado com seu médico, munido da guia de autorização expedida pela APAS/PV, da solicitação médica, da Carteira de Identificação e Documento de Identidade Pessoal. Na impossibilidade de comparecimento ao tratamento, desmarcar com pelo menos 24 (vinte e quatro) horas de antecedência ou assim que ocorrer o impedimento.

Parágrafo único - As consultas, exames complementares simples de diagnósticos poderão ser agendadas diretamente com os profissionais credenciados; as internações, cirurgias e demais procedimentos eletivos deverão ter suas solicitações autorizadas previamente pela APAS/PV, a princípio somente junto aos profissionais e entidades contratadas pela nossa operadora; a associação não se responsabilizará por despesas não autorizadas, exceção aos casos de urgência e emergência (Assembléia Geral Extraordinária do dia 28 de abril de 2006 - alteração).

Artigo 30 - A Internação será em quarto coletivo de 02 (dois) ou mais leitos, nos Hospitais e Clínicas contratados pela APAS/PV, com cobertura integral das despesas normais decorrentes do tratamento, respeitados os contratos com o prestador de serviços e este Regimento Interno.

Parágrafo único - Caso o beneficiário venha a optar por acomodação diferente da contratada, todas as despesas decorrentes em função desta alteração ficarão a cargo do associado, que deverá acertar diretamente com o prestador de serviço.

SEÇÃO IV

DO ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

Artigo 31 - O beneficiário em trânsito e aquele que frequenta curso de nível superior, ambos no território do Estado de São Paulo, o primeiro somente nos casos de urgência e emergência, devidamente comprovados, e o segundo também nos casos eletivos, com autorização da APAS/PV, utilizar os serviços prestados pela APAS da localidade ou região, assim como do Hospital Cruz Azul na Capital;

§ 1º - Nos procedimentos eletivos em que não houver disponibilidade dos serviços prestados pela APAS da localidade ou região, com autorização da APAS/PV, poderá ser atendido pelo sistema de reembolso, de acordo com os valores pagos aos prestadores de serviço da área de abrangência do plano APAS/PV, conforme artigo 34 deste Regimento Interno;

§ 2º - O beneficiário que frequenta curso de nível superior, se não estiver em trânsito, terá direito a atendimento, com autorização da APAS/PV, somente na cidade onde estiver sediada a faculdade onde estuda. Para usufruir o direito estabelecido no “caput”, deverá entregar na sede da APAS/PV, nos meses de março e setembro de cada ano, o comprovante de matrícula, sempre atualizado;

Artigo 32 - Para o beneficiário que frequenta curso de nível superior no Brasil, fora do Estado de São Paulo, para os atendimentos eletivos, não sendo possível o atendimento através do Sistema Único de Saúde (SUS), com autorização da APAS/PV, será aplicada a Tabela de Reembolso, conforme artigo 34 deste Regimento Interno;

Artigo 33 - Na falta de instalações e equipamentos adequados ou profissional especializado para diagnosticar ou tratar determinada doença na área de abrangência geográfica, sendo devidamente comprovada através de relatório do médico assistente e sua equipe e aprovada pelo serviço de auditoria médica da APAS/PV, o paciente será encaminhado para tratamento, no Estado de São Paulo, onde lhe for oferecido um serviço adequado que preencha suas necessidades e for mais conveniente para a Associação.

Parágrafo único - As despesas de remoção do paciente serão por conta do associado, exceto se tratar de remoção inter-hospitalar.

SEÇÃO V

DO REEMBOLSO

Artigo 34 - Nos casos previstos nos artigos 31 e 32 deste Regimento, o associado será reembolsado de acordo com os valores pagos pela APAS/PV aos prestadores de serviço da área de abrangência do plano, vigente à época do atendimento;

§ 1º - Para obtenção do reembolso, o beneficiário deverá enviar a APAS/PV os originais dos seguintes documentos:

Recibos individuais quitados dos honorários médicos. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverão ser discriminados os seguintes dados em letra legível:

Nome completo do paciente;
Procedimento e data de sua realização;
Atuação do médico (cirurgião, clínico, auxiliar, anestesista e outros);
Valor dos honorários, e;
Nome, número do Conselho Regional e CPF do médico.

Conta hospitalar ou de Pronto-Socorro com a discriminação do atendimento, inclusive relação de materiais e medicamentos utilizados, apresentando nota fiscal quitada, facultado à operadora periciar os prontuários médicos, resguardadas as normas éticas.

§ 2º - O ressarcimento das despesas pelo atendimento na rede de serviços por profissionais ou entidades não contratadas efetua-se, para o atendimento em prontos-socorros hospitalares de casos caracterizados como sendo de urgência ou emergência, quando comprovadamente não for possível a utilização dos recursos constantes na Relação de Prestadores de Serviços e os casos previstos nos artigos 31 e 32 deste Regimento.

§ 3º - Os documentos (recibos, laudos e relatórios médicos etc) devem ser entregues a APAS/PV, no prazo máximo de 30 (trinta) dias corridos, contados a partir da data do recibo dos honorários médicos ou nota fiscal, devidamente quitada.

§ 4º - O reembolso será realizado no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data da aceitação da documentação apresentada, através de cheque nominal ao usuário titular ou depósito em conta bancária fornecida pelo mesmo.

§ 5º - Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do ressarcimento, a APAS/PV pode solicitar do associado, documentação ou informações complementares sobre o procedimento a ser ressarcido, no prazo de até 30 (trinta) dias após a chegada da documentação respectiva, o que acarretará um novo prazo de 15 (quinze) dias úteis a partir desta entrega, para a efetivação do pagamento.

§ 6º - O valor a ser ressarcido poderá ser distinto do valor apresentado para ressarcimento, tendo sempre como referência a Tabela de Reembolso da APAS/PV.

§ 7º - Os valores aprovados para ressarcimento são pagos ao associado, sendo indispensável apresentação de seu CPF (MF) e a obediência às normas estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal do Ministério da Fazenda.

SEÇÃO VI

DA ADMINISTRAÇÃO E CONTROLE DO ATENDIMENTO

Artigo 35 - A APAS/PV fornecerá ao associado e dependentes Carteira de Identificação, Proposta de Adesão, cópia deste Regimento e do Estatuto Social e disponibilizará relação de prestadores de serviços contratados.

§ 1º - A APAS/PV cobrará do associado a Taxa de Administração conforme anexo “A” por Carteira de Identificação emitida, inclusive 2ª via, do associado ou de seus dependentes.

§ 2º - A Taxa de Administração poderá ser reajustada anualmente, observando-se o artigo 20, letra “d” do Estatuto Social.

§ 3º - Em caso de perda, extravio, furto ou roubo da Carteira de Identificação, a responsabilidade por seu uso indevido, qualquer que seja o valor das despesas, ficará a cargo do associado, inclusive após o desligamento do beneficiário.

Artigo 36 - A APAS/PV disponibilizará periodicamente em sua sede a Relação dos Prestadores de Serviços, destinada ao associado.

§ 1º - Quando o beneficiário utilizar-se dos prestadores de serviços constantes dessa relação, o pagamento dos serviços de cobertura será de responsabilidade da APAS/PV que o fará por conta e em nome do associado;

§ 2º - A APAS/PV fica reservado o direito de a qualquer tempo, rescindir o contrato com profissionais e pessoas jurídicas contratadas, bem como contratar outros e novos serviços, objetivando aprimorar o atendimento, dando publicidade das alterações. A contratação e rescisão contratual com Prestador de Serviços Hospitalares serão comunicadas a ANS.

§ 3º - Qualquer atendimento após a rescisão do contrato previamente divulgado aos associados, é de exclusiva responsabilidade do beneficiário;

§ 4º - A responsabilidade da APAS/PV, quanto aos atendimentos iniciados, cessa no último dia da vigência do contrato com o prestador de serviços, correndo a partir daí as despesas por conta do associado, caso discorde em aceitar outro prestador de serviço, se por ela, eventual e excepcionalmente indicado, ou constante da Relação de Prestadores de Serviços, exceto nos casos de internações em que o paciente será mantido internado até sua alta.

Artigo 37 - A APAS/PV é competente para realizar perícias médicas, exames e inspeções, visando à fiscalização dos serviços conveniados e, obrigada a apurar eventuais irregularidades notificadas, por escrito, pelo associado, cientificando-o das medidas tomadas e sanando as falhas procedentes.

SEÇÃO VII

DOS PROCEDIMENTOS PERICIÁVEIS E DA JUNTA MÉDICA

Artigo 38 - A APAS/PV reserva-se no direito de realizar perícia prévia, concedendo ou não cobertura em função do resultado da perícia e em conformidade com os termos deste Regimento.

Artigo 39 - As divergências de natureza médica sobre as coberturas e atendimentos previstos pelo plano serão dirimidas por uma junta constituída de até 03 (três) médicos, conforme a natureza do atendimento, sendo um nomeado pela APAS/PV, outro pelo beneficiário e um terceiro desempatador, caso necessário, escolhido pelos nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da APAS/PV;

Parágrafo único - Se não houver acordo na escolha do médico desempatador, a sua designação será solicitada a ANS.

CAPÍTULO IX

DO PLANO DE SAÚDE, ENCARGOS FINANCEIROS DO ASSOCIADO E REAJUSTES, DA SUB-ROGAÇÃO E NOVAÇÃO

SEÇÃO I

DO PLANO DE SAÚDE

Artigo 40 - Os Planos de Saúde da APAS/PV, registrados na ANS, são os denominados “Gold”, e “Silver”, com cobertura de serviços médico, ambulatorial, hospitalar com obstetrícia. Outros Planos poderão ser criados de acordo com a necessidade da Associação.

SEÇÃO II

DOS ENCARGOS FINANCEIROS DO ASSOCIADO

Artigo 41 – De acordo com a idade de cada um dos beneficiários e respeitada a data de inclusão prevista neste artigo, o associado terá encargo financeiro mensal para custeio do Plano, sendo sua adesão obrigatória para poder inscrever qualquer de seus dependentes.

§ 4º - As variações das faixas etárias dos Planos, nos termos da Resolução Normativa – RN 63 de 22 de dezembro de 2003 são de dez faixas etárias: de 00 a 18 anos; de 19 a 23 anos; de 24 a 28 anos; de 29 a 33 anos; de 34 a 38 anos; de 39 a 43 anos; de 44 a 48 anos; de 49 a 53 anos; de 54 a 58 anos e 59 anos ou mais;

As faixas etárias dos Planos nos termos da Resolução RN Nº 63, de 22 de dezembro de 2003, são:

Resolução RN Nº 63

01 – de 00 a 18 anos;
02 – de 19 a 23 anos;
03 – de 24 a 28 anos;
04 – de 29 a 33 anos;
05 – de 34 a 38 anos;
06 – de 39 a 43 anos;
07 – de 44 a 48 anos;
08 – de 49 a 53 anos;
09 – de 54 a 58 anos;
10 – de 59 anos ou mais.

I- Mensalidade: será individual e por faixa etária;

II- Co-participação: de acordo com a tabela vigente à época da utilização do plano.

Artigo 42 – Os percentuais de acréscimo por deslocamento de faixa etária são:

PLANO SILVER

a. Da faixa 1 para a faixa 2: 22,11%;

b. Da faixa 2 para a faixa 3: 33,72%;

c. Da faixa 3 para a faixa 4: 11,43%;

d. Da faixa 4 para a faixa 5: 9,82%;

e. Da faixa 5 para a faixa 6: 17,26%;

f. Da faixa 6 para a faixa 7: 6,96%;

g. Da faixa 7 para a faixa 8: 33,77%;

h. Da faixa 8 para a faixa 9: 33,77%;

i. Da faixa 9 para a faixa 10: 30,00%.

Artigo 43 - Os pagamentos serão realizados através de desconto em folha de pagamento (holerite) da PM, para os Policiais Militares da ativa, da SPPrev para os inativos e pensionistas e através de boleto bancário para os beneficiários agregados, assim como aos Policiais Militares e pensionistas optantes por esse modo de pagamento, com vencimento até o décimo dia de cada mês. Não havendo o desconto em folha de pagamento ou a falta de pagamento do boleto por motivos diversos, o associado ou beneficiário agregado poderá efetuar o pagamento junto à tesouraria da APAS/PV ou efetuar o depósito bancário em nome da associação, encaminhando o comprovante para a APAS/PV.

§ 1º- A falta de pagamento de no mínimo 02 (duas) mensalidades, consecutivas ou não, nos últimos 12 (doze) meses de contrato, após a notificação do beneficiário até o quinquagésimo dia de atraso, implicará no cancelamento do plano, de acordo com a Resolução Normativa da ANS em vigor, não cabendo qualquer restituição de custos mensais anteriormente pagos;

§ 2º - O pagamento antecipado dos custos mensais não elimina nem reduz os prazos de carência estabelecidos no artigo 7º do presente Regimento.

§ 3º - O presente artigo aplica-se aos associados que passarem a usufruir Licença Sem Vencimentos junto a Policia Militar do Estado de São Paulo, enquanto perdurar o afastamento, devendo a contraprestação e as co-participações serem efetivadas diretamente na tesouraria da APAS/PV ou através de depósitos bancários, encaminhando o comprovante para a associação.

§ 4º - Os pagamentos dos funcionários da associação serão realizados através de descontos em folha de pagamento (holerite) da APAS/PV, sendo que o funcionário enquanto titular terá 50% (cinqüenta por cento) de sua mensalidade custeada pela associação, enquanto que os seus dependentes pagarão normalmente dentro de seus respectivos planos e faixas etárias.

§ 5º - No caso de inadimplência, após a devida notificação ao beneficiário, será aplicada a suspensão do contrato e a consequente cobertura assistencial pela operadora, ao longo do período de inadimplência, de todos os benefícios vinculados ao contrato ou somente do beneficiário titular ou dependente que está inadimplente, caso haja pagamento individualizado;

§ 6º - Ocorrendo a impontualidade no pagamento de qualquer mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1 (um por cento) ao mês, além de multa de 2% (dois por cento) sobre o valor do débito.

SEÇÃO III

DOS REAJUSTES

Artigo 44 - As Mensalidades serão reajustadas em observância às determinações da ANS e decisão da Assembléia Geral, sempre que houver necessidade para a manutenção da APAS/PV, podendo excepcionalmente, decidir-se pela contribuição de valores para recompor perdas verificadas em exercício anterior, de acordo com o Artigo 20 do Estatuto Social.

§ 1º - Ocorrendo alteração na idade de cada um dos usuários, que signifique deslocamento para outra faixa etária, esta será considerada para efeito de cobrança dos custos mensais a partir do mês de aniversário em que o usuário complete idade em que ocorra a alteração. A cada deslocamento de faixa etária, os custos vigentes terão acréscimo acima da variação de valor prevista no “caput”, conforme artigo 42 do presente Regimento.

§ 2º - Os demais encargos financeiros poderão sofrer reajustes na mesma proporção e data das mensalidades, exceto as deliberações diferentes da Assembléia Geral.

SEÇÃO IV

DA SUB-ROGAÇÃO E NOVAÇÃO

Artigo 45 - Efetuado o atendimento por qualquer cobertura prevista neste Regimento, a APAS/PV ficará automaticamente sub-rogada, até o valor despendido, em todos os direitos e ações que competirem ao beneficiário titular ou seus dependentes contra terceiros, obrigando-se o beneficiário titular a facilitar os meios ao pleno exercício desta sub-rogação.

Artigo 46 - Qualquer concessão praticada pela operadora no tocante a cobertura do plano de saúde, não se constituirá em qualquer alteração do presente Regimento, bem como não caracterizará qualquer direito adquirido pelo associado.

CAPÍTULO X

DOS ÓRGÃOS

Artigo 47 - Constituem Órgãos da APAS/PV:

Assembléia Geral;
Diretoria;
Conselho Fiscal.

SEÇÃO I

DA ASSEMBLÉIA GERAL

Artigo 48 - A Assembléia Geral tem composição e poderes nos termos dos artigos 17 a 26 do Estatuto Social.

SEÇÃO II

DA DIRETORIA

Artigo 49 - A APAS/PV tem como órgão de execução com poderes nos termos do Estatuto Social, a Diretoria integrada por:

Diretor Presidente;
Diretor Vice-Presidente;
1º Diretor Secretário;
2º Diretor Secretário;
1º Diretor Tesoureiro;
2º Diretor Tesoureiro;
1º Diretor de Patrimônio;
2º Diretor de Patrimônio;
Diretor de Relações Públicas.

Artigo 50 - Verificada a necessidade de mudança estatutária, a Diretoria deverá compor uma Comissão Especial, que deverá ser formada por um membro da Diretoria, um membro do Conselho Fiscal e mais três associados, para estudo de(as) reforma(s) ou emenda(s).

§ 1º - As proposições de(as) reforma(s) ou emenda(s) Estatutária deverão ser entregues na sede da APAS, dentro de 45 (quarenta e cinco) dias, a contar da data da última notificação aos membros da Comissão Especial composta.

§ 2º - O Diretor-Presidente convocará Assembléia Geral para votar as proposições, dentro de 30 (trinta) dias após recebê-las.

Artigo 51 - Para o desempenho de suas funções a Diretoria conta com os Departamentos Administrativo e Técnico.

Parágrafo único: A critério da Diretoria outros Departamentos poderão ser criados para satisfazer as necessidades operacionais da APAS/PV.

SEÇÃO III

DAS ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIA DA DIRETORIA E SEUS DEPARTAMENTOS

Artigo 52 - Ao Diretor-Presidente, além do previsto no Estatuto Social, compete:

Controlar o comparecimento dos membros da Diretoria nas reuniões;
Determinar a instauração de procedimento, visando apurar eventuais irregularidades na Administração ou nas relações do Associado com a APAS/PV;
Manter ligações constantes com entidades e profissionais prestadores de serviços a APAS/PV, visando o melhor atendimento aos associados.

Artigo 53 - Ao Diretor Vice-Presidente, além das atribuições previstas no Estatuto, incumbe:

Coordenar e Supervisionar, diretamente os encargos e trabalhos dos Departamentos Administrativo e Técnico;
Manter o Diretor Presidente informado das decisões tomadas durante seu impedimento;
Zelar pela funcionalidade do disposto no presente Regimento Interno.

Artigo 54 - Ao 1º Diretor Secretário, além das atribuições previstas no Estatuto, incumbe, a Chefia da Secretaria do Departamento Administrativo e Chefia do Departamento Técnico.

Artigo 55 - Ao 1º Diretor Tesoureiro, além das atribuições previstas no Estatuto, incumbe a chefia da Tesouraria do Departamento Administrativo.

Artigo 56 - Aos Diretores de Patrimônio e Relações Públicas, além do previsto no Estatuto, incumbe o desempenho de funções especificas de seus cargos a critério da Diretoria.

Artigo 57 - A Diretoria coordenará e fiscalizará as atribuições de seus representantes subordinados, fornecendo-lhes meios e orientações técnicas e administrativas para o bom desempenho de suas funções.

Artigo 58 - As atividades da Secretaria do Departamento de Administração são:

Recepção e telefonista;
Emissão de guias para atendimento médico, hospitalar e ambulatorial;
Elaboração de Termos de Adesão com associados;
Elaboração de documentos de inclusão e exclusão de beneficiários;
Comunicação de alterações do quadro de associado aos órgãos competentes;
Elaboração de documentos a serem encaminhados a ANS;
Controle e escrituração dos livros existentes na APAS/PV;
Controle das Pastas Individuais dos associados e prestadores de serviços;
Serviço de limpeza das instalações da APAS/PV;
Controle dos materiais permanentes e de consumo da APAS/PV em colaboração com o Diretor de Patrimônio;
Elaboração do Informativo em colaboração com o Diretor de Relações Públicas;
Recebimento dos Faturamentos dos prestadores de serviços e correspondências;
Conferência e digitação dos faturamentos em conjunto com o Departamento Técnico;
Outros serviços relacionados à Secretaria.

Artigo 59 - As atividades da Tesouraria do Departamento de Administração são:

Movimentação bancária;
Elaboração e controle das relações de pagamentos das mensalidades, co-participação, taxa de adesão e taxa de administração;
Remessa das relações de descontos em folha de pagamento dos associados para a PMESP e SPPrev e, se for o caso, para os bancos;
Conferência e controle das relações de descontos efetuadas em folha de pagamento ou, através de conta corrente dos associados ou boleto bancário;
Elaboração da relação de pagamentos aos Prestadores de Serviços;
Pagamento aos fornecedores, prestadores de serviços e empregados;
Outros serviços relacionados à Tesouraria.

Artigo 60 - As atividades do Departamento Técnico são;

Assessorar no estudo para elaboração de contratos com prestadores de serviços;
Avaliar as solicitações médicas para litotripsia, exames de alto custo e cirurgias eletivas, emitindo parecer prévio para autorização;
Visitar os pacientes internados e controlar as internações;
Auditar e analisar as contas recebidas dos prestadores de serviços;
Elaborar e remeter relatório de glosas aos prestadores de serviços;
Outros Serviços relacionados ao Departamento Técnico.

Artigo 61 - O cargo de Gerente Administrativo, não eletivo, com vínculo empregatício, servirá de ligação entre os Departamentos e a Diretoria, ao qual incumbe desempenhar as funções normais de seu cargo.

SEÇÃO IV

DO CONSELHO FISCAL

Artigo 62 - O Conselho Fiscal com as competências estabelecidas no artigo 39 do Estatuto Social, tem a seguinte composição:

Presidente;
01 (um) relator;
03 (três) membros, composto por 03 (três) conselheiros;
02 (dois) suplentes.

Parágrafo único- Nos casos do artigo 39, § 3º, do Estatuto Social o Presidente do Conselho Fiscal nomeará substituto, dentre os suplentes e solicitará ao Diretor Presidente da APAS/PV a convocação de Assembléia Geral Extraordinária com poderes do artigo 19, letra “b”, também do Estatuto.

Artigo 63 - Ao Presidente do Conselho Fiscal, compete:

Controlar o comparecimento dos membros do Conselho Fiscal às reuniões;
Convocar e presidir as reuniões do Conselho Fiscal;
Determinar a instauração de procedimento, visando apurar eventuais irregularidades na Administração ou nas relações do Associado com a APAS/PV, nos casos do artigo 9º, § 1º deste Regimento;
Nomear substituto para preencher cargo de conselheiro;
Apresentar ao Diretor Presidente em tempo hábil, o relatório e parecer do Conselho Fiscal sobre o balanço anual e contas da Diretoria para ser votado pela Assembléia Geral Ordinária.

Artigo 64 - Ao Relator, compete:

Auxiliar o Presidente em suas atribuições;
Substituir o Presidente em seus impedimentos;
Manter o Presidente informado das decisões tomadas durante seu impedimento;
Assessorar e orientar os demais membros do Conselho Fiscal;
Elaborar a ata da reunião do Conselho Fiscal;
Comunicar aos membros do Conselho Fiscal, o local, data e hora, de início das reuniões convocadas pelo Presidente;
Ter sob sua guarda os livros e documentos relativos às atividades do Conselho Fiscal.

Artigo 65 - Aos Membros do Conselho Fiscal compete:

Participarem das reuniões convocadas por seu Presidente;
Auxiliarem o Presidente nas atividades do Conselho e de acordo com sua consciência manifestarem-se sobre as contas, balanços e relatórios mensais da Diretoria.

Artigo 66 - Aos Suplentes do Conselho Fiscal, compete assumir o cargo de Membro do Conselho Fiscal, quando nomeado pelo seu Presidente, nos termos do artigo 63, Parágrafo único, deste Regimento.

CAPÍTULO XI

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS

Artigo 67 - O presente Regimento Interno poderá ser alterado a qualquer tempo, mediante análise e aprovação da Diretoria, devidamente registrado em Ata, observado as disposições do Estatuto Social e normas vigentes;

Artigo 68 – Revogado (Assembleia Geral Extraordinária de 26/03/2025).

Artigo 69 – Revogado (Assembleia Geral Extraordinária de 26/03/2025).

Presidente Venceslau, 26 de março de 2025.

ÉLCIO APARECIDO RODRIGUES

Presidente da Assembléia Geral

EDMILSON OLIVEIRA

OAB/SP 294.349

Regimento Interno

CAPÍTULO I

CAPÍTULO II

CAPÍTULO III

CAPÍTULO IV

Partos a termo

Procedimentos cirúrgicos relacionados com doenças ou lesões preexistentes

CAPÍTULO V

CAPÍTULO VI

CAPÍTULO VII

CAPÍTULO VIII

CAPÍTULO IX

CAPÍTULO X

CAPÍTULO XI