Perguntas Frequentes

07 – Como fica a carência do filho natural ou adotivo?

Resposta: Nos planos com cobertura obstétrica é assegurada a inscrição do filho natural ou adotivo do titular do plano, isento do cumprimento dos períodos de carência e da aplicação de cobertura parcial temporária para as preexistências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Esse direito é assegurado somente após o cumprimento de carência de 300 dias para parto, pelo titular do plano.

Caso o titular ainda esteja em carência para parto, o direito de inscrição e de assistência ao recém nascido também observará o prazo restante para o cumprimento da carência.

É assegurada, também, independentemente do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia), a inscrição do filho adotivo menor de 12 anos como dependente, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo  consumidor adotante.

Entende-se, também, por "filho adotivo" a criança ou adolescente colocado sob a responsabilidade de usuário de plano  privado de assistência à saúde, em regime de guarda provisória, em virtude das disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente. O contrato poderá prever outras formas de inclusão de dependentes, desde que não contrarie a lei.

08- Qual é a diferença entre atendimento de Urgência e Emergência?

Resposta: A legislação de saúde suplementar determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano contratado.

Urgência: São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional: Acidentes Pessoais - eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases.

Emergência: São os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico assistente.

Assistência

A assistência médica para urgência e emergência deve reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura do plano contratado.

Plano Hospitalar com Obstetrícia - (APAS): Os consumidores com Plano Hospitalar com Obstetrícia têm assegurada a assistência integral nos casos de urgência e emergência, após cumpridos os prazos de carência.

Para os casos de urgência, mesmo em período de carência, mas decorridas 24 horas do início da vigência do contrato, o consumidor com Plano Hospitalar com Obstetrícia terá assistência integral, sem restrições.

Para as emergências, quando o consumidor ainda está cumprindo prazos de carência, mas já decorridas 24 horas do início da vigência do contrato, ele terá garantia de atendimento em ambiente ambulatorial por 12 horas, ou em prazo menor, se o quadro evoluir para internação ou se for necessária a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar.

Plano Referência - (APAS): Após as 24 horas do início da vigência do contrato, será garantida a cobertura integral (ambulatorial e hospitalar) para urgência e emergência aos beneficiários de Plano Referência, sem qualquer tipo de limitação, a não ser para os casos de doenças ou lesões preexistentes. (Ver em “Doenças e Lesões Preexistentes”).

Atendimentos na Urgência e Emergência Psiquiátricas: É obrigatório o atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem risco de vida ou danos físicos para o próprio ou para terceiros, incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão, e ainda, as situações que provoquem risco de danos morais e patrimoniais importantes.

O atendimento de emergência em psiquiatria está submetido às mesmas regras dos demais casos de emergência, de acordo com o segmento de cobertura do plano contratado.

Atendimento de emergência decorrente de doença ou lesão preexistente quando em cobertura parcial temporária: Se a emergência for decorrente de doença ou lesão preexistente, quando em cumprimento de cobertura parcial temporária (ver “Doenças e Lesões Preexistentes”), a cobertura será limitada às primeiras 12 horas em ambulatório, ou em prazo inferior, se o quadro evoluir para internação.

Atendimento de urgência e emergência fora da área de abrangência geográfica prevista em contrato: O usuário em transito e aquele que freqüenta curso de nível superior, o primeiro somente nos casos de urgência e emergência, devidamente comprovada e o segundo também. (Artigo 31 – Estatuto Social)

Reembolso de Despesas de Urgência: É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo consumidor em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora, nos limites das obrigações contratuais. O reembolso deverá ser efetuado no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada. O valor a ser reembolsado ao consumidor deverá ser de acordo com a Tabela Unimed de Presidente Prudente, vigente à época do procedimento.

Autorização Prévia para Atendimento de Urgência e Emergência: É vedado utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência.

                                                                                               Fonte: ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar                                                                                                                                                                                                        Caderno informativo: Planos de Saúde - Connheça seus direitos - n°03                                                                                                                                                                              Regimento Interno da APAS/PV